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北極星水處理網(wǎng)訊:2022年1月7日，成都市應(yīng)急管理局發(fā)布大邑縣四川邑豐食品有限公司“2021·6·13”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告。

2021年6月13日10時(shí)30分許，位于大邑縣青霞街道的四川邑豐食品有限公司(以下簡稱邑豐公司)污水處理站生物接觸氧化工序間(以下簡稱接觸氧化間)，在準(zhǔn)備抽排污水作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起有限空間中毒和窒息事故，造成6人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失542余萬元。

事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府高度重視。省委書記彭清華第一時(shí)間作出批示，要求抓緊救援，做好善后處置，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，舉一反三，在全省深化開展安全生產(chǎn)大排查和安全知識(shí)教育及制度建設(shè)，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，堅(jiān)決防范同類事故發(fā)生，切實(shí)保障人民群眾生命安全。省委副書記、省長黃強(qiáng)率隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故善后處置工作。原省委常委、市委書記范銳平作出批示，要求全力搶救，防止次生事故。市委副書記、市長王鳳朝立即率謝瑞武、田蓉、曹俊杰等市領(lǐng)導(dǎo)及市級(jí)相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場組織開展應(yīng)急救援和善后處置。四川省應(yīng)急廳、生態(tài)環(huán)境廳、市場監(jiān)管局主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)率隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援和事故調(diào)查。6月14日，省安辦對(duì)事故進(jìn)行掛牌督辦。按照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第439號(hào)）等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，市政府成立了以常務(wù)副市長為組長，分管副市長、分工副秘書長、市應(yīng)急局局長任副組長，市公安局、市經(jīng)信局、市市場監(jiān)管局、市應(yīng)急局、市衛(wèi)健委、市生態(tài)環(huán)境局、市人社局、市總工會(huì)分管負(fù)責(zé)同志和大邑縣政府主要負(fù)責(zé)同志為成員的大邑縣四川邑豐食品有限公司“2021·6·13”較大中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），分設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，并邀請(qǐng)市檢察院派員參加。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，市紀(jì)委監(jiān)委同步成立追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，對(duì)屬地黨委政府、相關(guān)部門和公職人員涉嫌違法違紀(jì)及失職瀆職問題開展審查調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、取樣檢測、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、專家論證等，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)以及事故企業(yè)和相關(guān)人員的責(zé)任，查明了屬地黨委政府和相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題，提出了防范整改的措施建議。

一、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

邑豐公司污水處理系統(tǒng)由兩部分組成，其中接觸氧化間由鹽漬池改建而成，位于鹽池車間西南角。因接觸氧化間功能池內(nèi)污泥養(yǎng)分不足， 6月10日，邑豐公司總經(jīng)理吳建秋安排副總經(jīng)理李雪峰利用端午節(jié)（6月12日至6月14日）放假期間置換接觸氧化間池內(nèi)污水、添加營養(yǎng)土。6月11日上午，李雪峰安排長期為邑豐公司提供勞務(wù)服務(wù)的曹某紅、高某君、高某（女）3人將接觸氧化間內(nèi)1號(hào)至14號(hào)池內(nèi)的污水抽排到接觸氧化間外閑置的鹽漬池內(nèi)靜置。6月11日14時(shí)至6月12日20時(shí)許，在公司污水處理站管理人員唐某兵的協(xié)助下，曹某紅、高某君、高某3人完成了接觸氧化間1號(hào)至14號(hào)池的污水抽排工作，期間，還將公司購買的重約8噸的營養(yǎng)土（農(nóng)用污泥）加水拌合后用潛水泵泵入接觸氧化間的1號(hào)至4號(hào)池內(nèi)。工作完成后，唐某兵因未接到公司要求節(jié)日期間加班的通知，放假回家。

6月13日8時(shí)許，高某君、高某到邑豐公司回收6月12日抽排污水時(shí)留置在接觸氧化間外的潛水泵和水帶。10時(shí)許，公司機(jī)修部部長徐某來到現(xiàn)場，要求將鹽池區(qū)的一臺(tái)污水泵抬到設(shè)備房，并找高某君及正在鹽池車間從事食品原材料加工的男工組組長鄭某洪幫忙，3人合力將污水泵抬到設(shè)備房后，曹某紅接到李雪峰的電話后也來到現(xiàn)場，要求將15號(hào)池、16號(hào)池內(nèi)的污水及污泥漿抽排到接觸氧化間外北側(cè)閑置的鹽漬池內(nèi)靜置。

10時(shí)33分，曹某紅、高某君、徐某和高某通過檢修通道來到接觸氧化間1號(hào)門旁，曹某紅、高某君、徐某三人在未開啟接觸氧化間抽風(fēng)機(jī)的情況下先后爬上鋼斜梯從1號(hào)門進(jìn)入接觸氧化間內(nèi)準(zhǔn)備抽排15號(hào)池、16號(hào)池內(nèi)的污水及污泥漿，高某因聞到嗆人氣味未進(jìn)入，在1號(hào)門旁等候。

10時(shí)41分，高某聽到異常響聲，發(fā)現(xiàn)高某君落入3號(hào)池內(nèi)，曹某紅倒在2號(hào)池和15號(hào)池間的隔墻上，徐某轉(zhuǎn)身時(shí)墜入2號(hào)池內(nèi)。高某迅速跑到接觸氧化間外呼救。鄭某洪聽到呼救聲后立即給吳建秋打電話報(bào)告，并趕往公司生產(chǎn)車間尋找防毒面具。10時(shí)45分，吳建秋與正在為公司鍋爐房焊接鋁合金作業(yè)的“拉特斯不銹鋼制作”門市部負(fù)責(zé)人黃某榮、員工唐某及公司部分員工趕到現(xiàn)場開展救援。吳建秋進(jìn)入接觸氧化間后在對(duì)墜入2號(hào)池內(nèi)的徐某實(shí)施救援時(shí)墜入1號(hào)池內(nèi)，黃某榮、唐某在對(duì)吳建秋實(shí)施救援時(shí)墜入1號(hào)池內(nèi)。

（二）應(yīng)急救援情況。

聞?dòng)嵹s到的公司員工積極開展救援，在拆除接觸氧化間四周密封玻纖瓦增加通風(fēng)的同時(shí)，拔打110、119和120電話求救。11時(shí)03分，大邑縣消防大隊(duì)救援人員到達(dá)現(xiàn)場，4名消防隊(duì)員佩戴空氣呼吸器及防護(hù)救援裝備后進(jìn)入接觸氧化間內(nèi)開展救援。11時(shí)09分，青霞街道派出所民警到達(dá)現(xiàn)場，隨即開展警戒、疏散及秩序維護(hù)。大邑縣委縣政府主要負(fù)責(zé)同志、分管負(fù)責(zé)同志率應(yīng)急、公安、衛(wèi)健、生態(tài)環(huán)境等部門負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場，成立現(xiàn)場救援指揮部。11時(shí)18分，消防救援人員將昏迷的曹某紅救出并移交120。現(xiàn)場救援指揮部根據(jù)事故及現(xiàn)場情況，決定采取破拆鹽池車間西面外墻，用污水泵、排污車對(duì)1、2、3號(hào)池污水進(jìn)行抽排。14時(shí)50分，高某君被救出；15時(shí)27分，徐某被救出；16時(shí)18分，唐某、黃某榮、

吳建秋被救出。5人被救出時(shí)，已無生命體征。曹某紅送醫(yī)搶救無效于當(dāng)日死亡。

圖一 接觸氧化間功能及死亡人員位置示意圖

救援過程中，大邑縣應(yīng)急管理局于6月13日16點(diǎn)30分，在2號(hào)池上方，使用便攜式氣體檢測儀測得H2S濃度為58.39mg/m3（42ppm，常溫常壓），超過工作場所空氣中H₂S的最高允許濃度（MAC）10mg/m3的5.8倍。成都市疾病預(yù)防控制中心于6月13日15點(diǎn)46分至16點(diǎn)28分，使用直讀儀對(duì)事故現(xiàn)場環(huán)境中的CH₄、NH₃、H2S、CO、NO₂、CO2、O2進(jìn)行了應(yīng)急檢測，結(jié)果均在職業(yè)接觸限值范圍以內(nèi)。大邑縣環(huán)境監(jiān)測站對(duì)車間開展監(jiān)測，成都市大邑生態(tài)環(huán)境監(jiān)測站《環(huán)境監(jiān)測快報(bào)》顯示監(jiān)測結(jié)果顯示空氣中含有H2S、CH4、NO2、SO2，廢水中含有硫化物。

事故發(fā)生后，市、縣消防救援部門共出動(dòng)10車34人前往救援，大邑縣應(yīng)急局調(diào)集3支應(yīng)急救援隊(duì)伍11車37人參與現(xiàn)場秩序維護(hù)、運(yùn)輸救援裝備并輔助救援處置，大邑縣醫(yī)療救援共出動(dòng)9車次67人展開救援，大邑縣生態(tài)環(huán)境部門對(duì)該公司雨、污外排口進(jìn)行封堵，在入河排污口處設(shè)置圍堰，建立污水蓄水池，對(duì)污水進(jìn)行了攔截。救援過程中，未發(fā)生次生事故，未對(duì)地表水造成污染。

（三）善后處置及經(jīng)濟(jì)損失情況。

事故發(fā)生后，大邑縣組建善后處置工作專班，分別由縣領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，一對(duì)一做好家屬情緒安撫和善后工作，截至6月15日，死者家屬與用人單位簽訂善后賠償協(xié)議，死者遺體相繼火化。此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為542萬元。

二、事故基本情況

（一）事故單位基本情況。邑豐公司2003年12月23日成立，原名四川邑豐榨菜食品有限公司。2005年取得用地性質(zhì)為工業(yè)的國有土地使用證；2009年取得房屋產(chǎn)權(quán)證，登記建筑面積為10222．84平方米。2017年12月至2019年6月，因原有廠房、設(shè)備老化，公司處于停產(chǎn)狀態(tài)。2019年6月，吳建秋入股邑豐公司，公司法人代表、控股股東和公司實(shí)際負(fù)責(zé)人變更為吳建秋，股東2人，吳建秋占股54%、馮某占股46%（未參與公司經(jīng)營管理）。6月19日，公司取得大邑縣行政審批局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》。隨后，吳建秋啟動(dòng)企業(yè)技改，從2019年7月至2020年2月間，對(duì)廠房進(jìn)行了新、改、擴(kuò)建。2020年6月9日，公司取得《食品生產(chǎn)許可證》，2021年1月18日變更食品生產(chǎn)許可范圍，有限期至2025年6月8日，產(chǎn)品種類主要有土豆、竹筍、金針菇等制成的狼牙土豆、泡椒春筍、蔬菜包、金針菇等休閑食品和自熱系列五大類。2020年10月23日，公司取得排污許可登記，日處理污水120—150米。該企業(yè)屬縣工業(yè)園區(qū)外工業(yè)企業(yè)。

邑豐公司屬于食品生產(chǎn)加工企業(yè)，按加工過程分為前工序、拌配料、內(nèi)包和外包等工序，事故發(fā)生時(shí)有員工179人。公司法人代表、總經(jīng)理為吳建秋；設(shè)兩名副總經(jīng)理，李雪峰分管生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)等工作，另一名分管財(cái)務(wù)、后勤等工作；公司設(shè)財(cái)務(wù)部、物流部、采購部、行政人事部、銷售部、品控部、生產(chǎn)部、機(jī)修部8個(gè)部門；明確由行政人事部負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，部長楊偉兼任公司安全員，未配備專職安全生產(chǎn)管理人員。污水處理站由副總經(jīng)理李雪峰分管，唐某兵負(fù)責(zé)污水處理站日常管理，楊偉不負(fù)責(zé)污水處理站日常監(jiān)督管理工作。2021年端午節(jié)（6月12日至14日）放假，6月13日公司有15人進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)。當(dāng)日，李雪峰臨時(shí)安排人員抽排污水，未通知唐某兵配合作業(yè)。

宜賓長寧“5·24”事故發(fā)生后，邑豐公司派楊偉參加了5月28日市政府安辦、大邑縣政府安辦組織召開的地下管線保護(hù)和有限空間作業(yè)安全專題電視電話會(huì)議和6月8日青霞街道組織召開的“迎大慶防風(fēng)險(xiǎn)保安全”工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)會(huì)，兩次會(huì)議都專門對(duì)有限空間作業(yè)安全管理進(jìn)行了培訓(xùn)和工作部署。會(huì)后，楊偉給吳建秋作了匯報(bào)但均被忽視，會(huì)議精神未在公司內(nèi)部傳達(dá)，有限空間作業(yè)教育培訓(xùn)、安全檢查也未開展，僅在公司微信群內(nèi)對(duì)有關(guān)消息進(jìn)行了轉(zhuǎn)發(fā)。

（二）事故單位項(xiàng)目技改申報(bào)情況。2019年6月，邑豐公司向青霞鎮(zhèn)政府（2019年12月25日改為街道辦事處）及大邑縣經(jīng)濟(jì)科技和信息化局（以下稱大邑縣經(jīng)科信局）申報(bào)“技改項(xiàng)目”。6月12日，大邑縣經(jīng)科信局召開縣工業(yè)園區(qū)外新上工業(yè)企業(yè)（項(xiàng)目）聯(lián)審會(huì)議，同意企業(yè)實(shí)施技改，明確項(xiàng)目需要符合土地利用總體規(guī)劃以及環(huán)評(píng)要求，完善相關(guān)手續(xù)后依法依規(guī)開展技改，由青霞鎮(zhèn)政府把關(guān)。7月19日，邑豐公司通過“全國投資項(xiàng)目在線審批監(jiān)管平臺(tái)”備案，備案號(hào)為川投資備〔2019—510129—14—03—374342〕，備案項(xiàng)目主要建設(shè)內(nèi)容及規(guī)模為“對(duì)企業(yè)現(xiàn)有廠房、辦公樓等建筑面積7000平米進(jìn)行改造，改建1180平米廠房為倉庫。配套建設(shè)相應(yīng)的消防環(huán)保設(shè)施設(shè)備。建食用菌食品生產(chǎn)線、薯類食品生產(chǎn)線、半固態(tài)調(diào)味品生產(chǎn)線、肉類生產(chǎn)線各一條。建成后達(dá)到20000噸/年的生產(chǎn)能力，其中新增10000噸/年。配套建設(shè)日處理400噸的污水處理系統(tǒng)1座”。7月25日，企業(yè)對(duì)建設(shè)內(nèi)容及規(guī)模進(jìn)行變更，將“改建1180平米廠房為倉庫”刪除，將“日處理400噸的污水處理系統(tǒng)1座”變更為“日處理380噸的污水處理設(shè)施1套”。

按照大邑縣相關(guān)規(guī)定，聯(lián)審會(huì)議通過后，企業(yè)需在“全國投資項(xiàng)目在線審批監(jiān)管平臺(tái)”備案，涉及土地利用總體規(guī)劃調(diào)整的技改項(xiàng)目需由屬地鎮(zhèn)（街道）將企業(yè)技改情況報(bào)縣“工業(yè)強(qiáng)縣領(lǐng)導(dǎo)小組”（縣長任組長，辦公室設(shè)在縣經(jīng)科信局，成員單位26家）審查，審查同意后由技改企業(yè)持“工業(yè)強(qiáng)縣領(lǐng)導(dǎo)小組”會(huì)議紀(jì)要等資料到相關(guān)部門辦理《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》和《建設(shè)工程施工許可證》。邑豐公司技改項(xiàng)目通過聯(lián)審會(huì)議后，青霞鎮(zhèn)政府未按規(guī)定報(bào)請(qǐng)縣“工業(yè)強(qiáng)縣領(lǐng)導(dǎo)小組”履行相關(guān)報(bào)批程序。

（三）事故單位技改項(xiàng)目建設(shè)情況。邑豐公司技改項(xiàng)目在未經(jīng)縣“工業(yè)強(qiáng)縣領(lǐng)導(dǎo)小組”審查批準(zhǔn)、未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》和《建設(shè)工程施工許可證》的情況下，于2019年7月至2020年10月，完成了廠房主體工程新、改、擴(kuò)建施工（見圖二、三、四），其中一車間在原基礎(chǔ)上實(shí)施改造，層數(shù)為一層，建筑面積3482.4平方米；二車間為新建，層數(shù)為兩層，第一層建筑面積1664平方米，第二層建筑面積1878平方米；成品庫房為新建，層數(shù)為兩層，建筑面積800平方米，共計(jì)7824．4平方米，以及日處理260噸的污水處理系統(tǒng)的建設(shè)和設(shè)備安裝。污水處理系統(tǒng)由新建和利舊改造兩部分組成（見圖五），其中新建部分為廠區(qū)原有荒廢的污水處理池及周邊空地上新建的地埋式格柵池、隔油池、集油池、調(diào)節(jié)池，新增厭氧反應(yīng)器；利舊改造部分將鹽池車間西南側(cè)的16個(gè)鹽漬池改造成為接觸氧化池、沉淀池與清水池。公司技改項(xiàng)目設(shè)計(jì)及土建施工均由吳建秋聘請(qǐng)當(dāng)?shù)氐哪嗤呓巢苣臣t組織工人完成，技改項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”工作均未開展。

圖二 邑豐公司平面布置示意圖

圖三 邑豐公司廠區(qū)改造前衛(wèi)星圖

圖四 邑豐公司廠區(qū)改造后衛(wèi)星圖

圖五 污水處理系統(tǒng)

2021年1月，四川中科綠盾生態(tài)環(huán)境科技有限責(zé)任公司（以下簡稱中科綠盾公司）對(duì)邑豐公司接觸氧化間進(jìn)行環(huán)保驗(yàn)收時(shí)，要求邑豐公司對(duì)接觸氧化間四周及頂部進(jìn)行圍護(hù)，按照驗(yàn)收意見邑豐公司在接觸氧化間上方約 2米處設(shè)置頂棚，頂棚及四周用透明玻纖板圍護(hù)，形成一個(gè)密閉空間，同時(shí)，增設(shè)一臺(tái)7.5千瓦/時(shí)的抽風(fēng)機(jī)，抽風(fēng)機(jī)前端接活性炭除臭裝置，并安排工人唐某兵負(fù)責(zé)污水處理系統(tǒng)管理。經(jīng)查驗(yàn)設(shè)備運(yùn)行記錄和詢問了解，事故發(fā)生時(shí)抽風(fēng)裝置完好。

（四）事故相關(guān)單位情況。

1．四川九合安全科技有限責(zé)任公司（以下簡稱九合公司）。2020年10月23日，大邑縣應(yīng)急局執(zhí)法檢查時(shí)指出邑豐公司技改項(xiàng)目未開展安全設(shè)施“三同時(shí)”。2020年11月15日，邑豐公司與九合公司就年產(chǎn)20000噸蔬菜食品技改項(xiàng)目簽訂安全生產(chǎn)條件和設(shè)施綜合分析報(bào)告、安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、安全驗(yàn)收評(píng)價(jià)三份技術(shù)服務(wù)協(xié)議，完善安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù)。2021年1月6日，九合公司與遼寧艾希電力工程設(shè)計(jì)有限公司簽訂“安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇”轉(zhuǎn)包協(xié)議。出具的《邑豐公司技改項(xiàng)目安全生產(chǎn)條件和設(shè)施綜合分析報(bào)告（正式稿）》落款時(shí)間“2020年3月18日”與實(shí)際開展綜合評(píng)價(jià)工作的時(shí)間不符?！鞍踩?yàn)收評(píng)價(jià)”服務(wù)協(xié)議至事故發(fā)生時(shí)尚未履行完畢。

2．遼寧艾希電力工程設(shè)計(jì)有限公司（以下簡稱艾希電力工程設(shè)計(jì)公司），與九合公司簽訂邑豐公司“安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇”技術(shù)服務(wù)協(xié)議，2021年3月，出具《邑豐公司技改項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)》。

3．中科綠盾公司。2020年10月底，邑豐公司委托中科綠盾公司對(duì)技改項(xiàng)目進(jìn)行竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收。接受委托時(shí)，該項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容已完成。2020年11月中旬、2021年1月底，中科綠盾公司安排技術(shù)人員兩次現(xiàn)場踏勘，委托四川蜀檢環(huán)保技術(shù)有限公司對(duì)邑豐公司技改項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)測，就現(xiàn)狀部分環(huán)保設(shè)施未按照環(huán)境影響報(bào)告表設(shè)置問題督促邑豐公司進(jìn)行整改，并依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了公示和上報(bào)。

（五）尸檢情況。

根據(jù)成都市公安局物證鑒定所提供的《鑒定報(bào)告》（成公鑒（理化）字〔2021〕2175號(hào)）的鑒定意見，本次事故6人的死亡原因如下：

1．曹某紅心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為18.91%，硫化物含量為2.47mmol/l，死亡原因?yàn)橛卸練怏w吸入導(dǎo)致窒息死亡。

2．吳建秋心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為22.06%，硫化物含量為2.34mmol/l，死亡原因?yàn)橛卸練怏w吸入后溺水死亡。

3．徐某心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為20.89%，硫化物含量為1.96mmol/l，死亡原因?yàn)橛卸練怏w吸入后溺水死亡。

4．高某君心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為20.95%，硫化物含量為2.44mmol/l，死亡原因?yàn)橛卸練怏w吸入后溺水死亡。

5．黃某榮心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為18.99%，硫化物含量為1.60mmol/l，死亡原因?yàn)橛卸練怏w吸入后溺水死亡。

6．唐某心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為18.80%，硫化物含量為1.60mmol/l，死亡原因?yàn)橛卸練怏w吸入后溺水死亡。

三、事故性質(zhì)及原因認(rèn)定

（一）事故性質(zhì)。事故調(diào)查組認(rèn)定，邑豐公司“6·13”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類型為中毒和窒息事故，事故等級(jí)為較大事故。

（二）直接原因。邑豐公司在接觸氧化間準(zhǔn)備抽排污水作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員在未開啟抽風(fēng)機(jī)進(jìn)行通風(fēng)、未采取個(gè)體防護(hù)措施的情況下，進(jìn)入硫化氫等有毒有害氣體逸出積聚的相對(duì)密閉空間，吸入硫化氫等有毒有害氣體導(dǎo)致中毒窒息，施救人員盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（三）事故間接原因。

1．邑豐公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，不落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，項(xiàng)目未批先建，未開展安全設(shè)施“三同時(shí)”工作，有限空間作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程不落實(shí)，應(yīng)急管理缺位、應(yīng)急處置失當(dāng)。

2．屬地安全監(jiān)管不到位。對(duì)安全生產(chǎn)工作極端重要性認(rèn)識(shí)不足，安全發(fā)展理念樹得不牢，統(tǒng)籌安全與發(fā)展不夠有力。推動(dòng)落實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任、屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)“三管三必須”要求不到位，部分行業(yè)主管部門、街道安全生產(chǎn)監(jiān)管職能弱化。貫徹落實(shí)省、市關(guān)于加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理專題會(huì)議精神不力，督促有關(guān)部門開展安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理不到位。

四、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題

（一）事故單位及相關(guān)單位情況。

1．邑豐公司。

（1）對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視。未建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未設(shè)置專職安全管理人員，雖編制了部分安全生產(chǎn)管理制度但均未嚴(yán)格落實(shí)；宜賓長寧“5·24”事故發(fā)生后，對(duì)市、縣、街道連續(xù)召開的加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理專題會(huì)議精神置若罔聞，未針對(duì)性開展風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理和培訓(xùn)教育。

（2）技改項(xiàng)目未批先建。在未經(jīng)大邑縣“工業(yè)強(qiáng)縣領(lǐng)導(dǎo)小組”審查批準(zhǔn)、未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》和《建設(shè)工程施工許可證》的情況下，于2019年7月至2020年10月期間，完成了7824．4平方米廠房的新改擴(kuò)建和日處理260噸的污水處理站建設(shè)及配套設(shè)施安裝，上述建設(shè)項(xiàng)目均未經(jīng)有資質(zhì)單位進(jìn)行設(shè)計(jì)和施工，未依法開展安全設(shè)施“三同時(shí)”工作，給事故發(fā)生埋下了安全隱患。

（3）未建立健全和落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理制度。未建立有限空間管理臺(tái)賬和有限空間作業(yè)臺(tái)賬，未落實(shí)有限空間作業(yè)安全審批制度，未依法組織對(duì)接觸氧化間進(jìn)行環(huán)保設(shè)施改造后形成的密閉空間進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，現(xiàn)場未配備個(gè)人防護(hù)用品。

（4）企業(yè)管理人員安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差。事故發(fā)生當(dāng)日準(zhǔn)備抽排污水作業(yè)前，未落實(shí)有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，未開展有限空間作業(yè)安全條件確認(rèn)，未對(duì)進(jìn)入有限空間作業(yè)人員進(jìn)行相應(yīng)的安全教育培訓(xùn)和安全風(fēng)險(xiǎn)提示，未安排相關(guān)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)作業(yè)，第三方勞務(wù)承包管理不規(guī)范、不到位。事故發(fā)生后，企業(yè)人員在未采取任何個(gè)人防護(hù)措施的情況下開展事故救援，導(dǎo)致死亡人數(shù)增加。

2．九合公司。出具的《邑豐公司技改項(xiàng)目安全生產(chǎn)條件和設(shè)施綜合分析報(bào)告（正式稿）》落款時(shí)間與實(shí)際開展綜合評(píng)價(jià)工作的時(shí)間不符。

（二）有關(guān)部門。

1．大邑縣經(jīng)科信局。負(fù)責(zé)全縣工業(yè)、能源、鹽業(yè)、信息化企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，負(fù)責(zé)在行業(yè)領(lǐng)域管理中加強(qiáng)行業(yè)安全生產(chǎn)工作，指導(dǎo)、督促企事業(yè)單位加強(qiáng)安全管理。對(duì)園區(qū)外工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作重視不夠，落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。對(duì)邑豐公司技改項(xiàng)目失管失察，未督促屬地鎮(zhèn)政府按程序報(bào)工業(yè)強(qiáng)縣領(lǐng)導(dǎo)小組審查。行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)指導(dǎo)、督促不力，組織開展有限空間作業(yè)摸排走過場。貫徹落實(shí)市、縣關(guān)于加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理專題會(huì)議精神不力，組織督促行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)開展安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理不到位。

2．大邑縣應(yīng)急局。依法承擔(dān)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理和工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查縣級(jí)有關(guān)部門和各鎮(zhèn)（街道）安全生產(chǎn)工作，組織開展安全生產(chǎn)巡查、考核，監(jiān)督檢查工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況及安全生產(chǎn)條件、安全生產(chǎn)管理情況，開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)等職責(zé)。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，組織督促工貿(mào)企業(yè)開展有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估工作不全面、不深入、不扎實(shí)；安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作不嚴(yán)格、不認(rèn)真、不規(guī)范，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)邑豐公司受限空間無警示標(biāo)志的重大安全隱患沒有依法采取暫停作業(yè)的行政處罰措施；有限空間警示標(biāo)志尚未設(shè)立、憑企業(yè)提供的與第三方技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議就通過隱患整改復(fù)查驗(yàn)收。貫徹落實(shí)省、市關(guān)于加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理專題會(huì)議精神不力，安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理不到位。

（三）屬地黨委政府。

1．青霞街道辦事處。依法承擔(dān)執(zhí)行和督促落實(shí)上級(jí)政府和有關(guān)部門做出的安全生產(chǎn)決定，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的公共設(shè)施安全隱患整治排查，提出整治意見，并協(xié)助落實(shí)，負(fù)責(zé)對(duì)安全生產(chǎn)違法行為進(jìn)行糾正并及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門，對(duì)重大安全生產(chǎn)違法行為和重大隱患及時(shí)向上級(jí)政府及有關(guān)部門報(bào)告等職責(zé)?！按蚍侵芜`”工作開展不力，邑豐公司技改項(xiàng)目通過縣工業(yè)園區(qū)外新上工業(yè)企業(yè)（項(xiàng)目）聯(lián)審后，未按規(guī)定向工業(yè)強(qiáng)縣領(lǐng)導(dǎo)小組上報(bào)技改項(xiàng)目涉及的總平規(guī)劃和調(diào)整設(shè)計(jì)方案，2019年7月至2020年10月，長達(dá)一年多時(shí)間里未對(duì)邑豐公司違規(guī)進(jìn)行項(xiàng)目新、改、擴(kuò)建施工實(shí)施打擊，也未向負(fù)有違法建設(shè)監(jiān)管職能的縣級(jí)有關(guān)部門報(bào)告。履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任不到位，安全檢查流于形式，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的違法建設(shè)問題和安全生產(chǎn)違法違規(guī)問題。應(yīng)急管理辦公室職能弱化，明確該辦主要負(fù)責(zé)人不負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，抽調(diào)街道現(xiàn)代農(nóng)業(yè)綜合服務(wù)中心副主任萬某龍到應(yīng)急辦負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，具體工作由1名快到退休年齡的女同志和1名2020年剛?cè)肼毴藛T負(fù)責(zé)。吸取宜賓長寧“5·24”事故教訓(xùn)不深刻，未對(duì)轄區(qū)內(nèi)涉有限空間作業(yè)企業(yè)開展針對(duì)性監(jiān)督檢查。事故調(diào)查期間，提供調(diào)整后的簡報(bào)材料，沒有客觀反映有關(guān)會(huì)議情況。

2．大邑縣委縣政府。依法承擔(dān)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，支持、督促各有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，及時(shí)協(xié)調(diào)、解決安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中存在的重大問題，加強(qiáng)對(duì)有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和安全生產(chǎn)知識(shí)的宣傳，增強(qiáng)全社會(huì)的安全生產(chǎn)意識(shí)等職責(zé)。對(duì)安全生產(chǎn)工作極端重要性認(rèn)識(shí)不足，安全發(fā)展理念樹得不牢，統(tǒng)籌安全與發(fā)展不夠有力。推動(dòng)落實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任、街道屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)“三管三必須”要求不到位，部分行業(yè)主管部門、街道安全生產(chǎn)監(jiān)管職能弱化。貫徹落實(shí)省、市關(guān)于加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理專題會(huì)議精神不力，督促有關(guān)部門開展安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理不到位。

五、對(duì)事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

（一）有關(guān)企業(yè)人員。

1．吳建秋，邑豐公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)法制意識(shí)淡薄，非法進(jìn)行技改項(xiàng)目建設(shè)，未開展技改項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”工作，從源頭上為事故發(fā)生埋下了隱患。對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，未依法建立安全管理機(jī)構(gòu)并配備專職安全管理人員，未建立健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程。安全投入不到位，未組織開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，有限空間作業(yè)場所未設(shè)置警示標(biāo)志。不落實(shí)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案，未開展針對(duì)性演練。對(duì)市、縣、街道連續(xù)召開的加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理專題會(huì)議精神置若罔聞，未針對(duì)性開展安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理和教育培訓(xùn)。安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，事故發(fā)生后盲目組織施救，導(dǎo)致死亡人數(shù)增加。其對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，涉嫌犯罪，鑒于其在事故中死亡，免予責(zé)任追究。

2．李雪峰，邑豐公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)工作。履職不到位，未督促建立健全有限空間作業(yè)安全管理制度，組織對(duì)接觸氧化間進(jìn)行環(huán)保設(shè)施改造后形成的密閉空間進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，設(shè)置明顯安全警示標(biāo)志。未采取相應(yīng)的安全風(fēng)險(xiǎn)防控措施，組織員工開展針對(duì)性教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練。安全生產(chǎn)法制意識(shí)淡薄，未執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度，在未確認(rèn)有限空間作業(yè)安全條件的情況下，隨意安排人員進(jìn)行污水抽排作業(yè)，且未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和風(fēng)險(xiǎn)提示，也未安排相關(guān)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，其對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，涉嫌犯罪，已移交司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。

3．楊偉，邑豐公司行政人事部經(jīng)理，兼任企業(yè)安全管理員。履行安全管理職責(zé)不到位，未制定完善企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，組織安全教育、培訓(xùn)、應(yīng)急演練缺乏針對(duì)性，組織開展安全生產(chǎn)隱患排查治理不全面、不徹底，貫徹落實(shí)各級(jí)政府關(guān)于加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理的工作部署要求不力，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第一、二、四、五項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》進(jìn)行處理。

（二）相關(guān)責(zé)任單位。

1．邑豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，不落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，項(xiàng)目未批先建，未開展安全設(shè)施“三同時(shí)”工作，有限空間作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程不落實(shí)，應(yīng)急管理缺位、應(yīng)急處置失當(dāng)，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第二款、第二十五條第二款、第三十二條、第四十一條、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第五條、第七條、第八條、第九條、第十條、第十二條、第十八條、第二十三條之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，由市應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

2．九合公司出具的《邑豐公司技改項(xiàng)目安全生產(chǎn)條件和設(shè)施綜合分析報(bào)告（正式稿）》落款時(shí)間與實(shí)際開展綜合評(píng)價(jià)工作的時(shí)間不符，由市應(yīng)急局按有關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。

3．艾希電力工程設(shè)計(jì)公司、中科綠盾公司在事故中無明顯責(zé)任過錯(cuò)，不作責(zé)任追究。

（三）有關(guān)公職人員、當(dāng)?shù)卣安块T。

市紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組在事故調(diào)查組認(rèn)定責(zé)任單位、責(zé)任人和責(zé)任事實(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)相關(guān)單位和人員分別認(rèn)定責(zé)任并按照干部管理權(quán)限，依規(guī)依紀(jì)依法分別給予15名責(zé)任人員黨紀(jì)政務(wù)處分或組織處理；責(zé)令大邑縣應(yīng)急局、大邑縣經(jīng)科信局、大邑縣青霞街道黨工委辦事處等3個(gè)責(zé)任單位作出深刻檢查。黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理按照管理權(quán)限由有關(guān)機(jī)關(guān)依程序辦理。

六、防范及整改措施建議

“6·13”事故的發(fā)生，充分暴露出大邑縣一些生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)法制意識(shí)淡薄、安全意識(shí)淡薄、安全管理混亂、安全教育培訓(xùn)不到位和相關(guān)部門、街道安全監(jiān)管履職不到位等突出問題。為杜絕此類事故再次發(fā)生，切實(shí)保障人民生命財(cái)產(chǎn)安全，特提出如下整改措施建議。

（一）切實(shí)增強(qiáng)安全發(fā)展理念和安全紅線意識(shí)。大邑縣委縣政府要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線，以對(duì)事業(yè)負(fù)責(zé)、對(duì)人民負(fù)責(zé)的態(tài)度，切實(shí)擔(dān)負(fù)起“促一方發(fā)展，保一方平安”的政治責(zé)任，統(tǒng)籌抓好安全生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，堅(jiān)決落實(shí)黨中央國務(wù)院、省委省政府和市委市政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的決策部署，做到鐵心布置、鐵面檢查、鐵腕執(zhí)法，以鐵的作風(fēng)把安全生產(chǎn)工作抓嚴(yán)、 抓細(xì)、抓實(shí)，堅(jiān)決防范遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（二）進(jìn)一步健全完善安全監(jiān)管體系。要嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三管三必須”的要求，進(jìn)一步健全完善縣、鎮(zhèn)街、村（社區(qū)）安全生產(chǎn)責(zé)任體系，強(qiáng)化鎮(zhèn)街應(yīng)急管理辦公室安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)和人員配備。全面推行安全生產(chǎn)清單制管理，明確每個(gè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管主體、安全檢查內(nèi)容、檢查頻次，明確企業(yè)各級(jí)各部門安全生產(chǎn)工作職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任措施和重點(diǎn)崗位人員日常工作內(nèi)容要求，確保安全生產(chǎn)時(shí)時(shí)有人抓、事事有人管，不留死角和盲區(qū)。嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)考核、警示約談、誡勉談話、通報(bào)等制度，推動(dòng)安全生產(chǎn)工作責(zé)任落實(shí)。

（三）深入開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)。進(jìn)一步規(guī)范招商引資、規(guī)劃立項(xiàng)、項(xiàng)目建設(shè)、安全設(shè)施“三同時(shí)”等工 作，切實(shí)把好安全生產(chǎn)源頭關(guān)。扎實(shí)開展工貿(mào)、化工危險(xiǎn)化學(xué)品、人員密集場所消防、道路交通、建筑施工、特種設(shè)備等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全專項(xiàng)整治，規(guī)范提升一批生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)條件、整改消除一批重大安全事故隱患、關(guān)閉取締一批不具備安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)經(jīng)營單位，確保整治工作取得實(shí)效。健全完善有關(guān)行業(yè)主管部門之間、行業(yè)主管部門與鎮(zhèn)街之間的信息溝通和聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，常態(tài)化開展“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)。

（四）扎實(shí)開展有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治。要以“6·13”中毒和窒息事故和新修定的《安全生產(chǎn)法》為主要內(nèi)容，組織有關(guān)行業(yè)主管部門、工貿(mào)企業(yè)負(fù)責(zé)人開展一次安全生產(chǎn)警示教育和普法教育；組織企業(yè)全面開展有限空間辨識(shí)評(píng)估，尤其是環(huán)保設(shè)施改造形成的密閉空間（有限空間）的辨識(shí)評(píng)估，建立有限空間安全管理臺(tái)賬，切實(shí)摸清有限空間的數(shù)量、分布、致害因素及管控措施等情況；督促指導(dǎo)企業(yè)建立健全有限空間作業(yè)安全責(zé)任、作業(yè)審批、作業(yè)現(xiàn)場管理、教育培訓(xùn)、應(yīng)急管理、安全作業(yè)規(guī)程和有限空間辨識(shí)、管理臺(tái)帳等制度，嚴(yán)格規(guī)范有限空間作業(yè)安全管理行為；組織開展一次有限空間作業(yè)全覆蓋安全專項(xiàng)執(zhí)法檢查，依法嚴(yán)厲查處企業(yè)新改擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目（含環(huán)保設(shè)施項(xiàng)目）安全設(shè)施“三同時(shí)”、有限空間作業(yè)安全管理等存在的違法違規(guī)問題。

（五）進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法。按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，推動(dòng)落實(shí)危險(xiǎn)性較大行業(yè)領(lǐng)域、重點(diǎn)企業(yè)執(zhí)法檢查，依法嚴(yán)厲查處安全生產(chǎn)非法違法違規(guī)行為。 重視發(fā)揮第三方專業(yè)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、安全生產(chǎn)專家技術(shù)支撐作用和職工群眾舉報(bào)監(jiān)督作用，切實(shí)解決安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法力量不足和執(zhí)法檢查不專業(yè)、不嚴(yán)格、不精準(zhǔn)的問題。堅(jiān)持把重大事故隱患當(dāng)作事故來對(duì)待，做好行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作，加大事故前嚴(yán)重違法行為刑事責(zé)任追究力度。

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